Corteconstitucional.RepúblicadeColombia.Recuperado de: http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/1996/C-079-96.htm
Que es una enfermedad:
Una alteración leve o grave del funcionamiento normal de un organismo o de alguna de sus partes debido a una causa interna o externa, pueden ser enfermedades hereditarias.
Enfermedades crónicas, enfermedad incurable o tropical; cualquier tipo de enfermedad perturba o daña a una persona en lo moral, físico, espiritual y puede ser mortal.
Enfermedades crónicas no transmisibles:
Son afecciones de larga duración con una progresión generalmente lenta (organizacion )
· Cardiovasculares: infartos de miocardio o accidentes cerebrovasculares
· Enfermedades respiratorias crónicas : neumopatia obstructiva crónica o el asma
· Diabetes
· Cáncer
Enfermedades transmisibles
· Infecciones respiratorias de vías bajas
· Las infecciones respiratorias mas comunes son las bronquitis, neumonía aunque las muertes ocasionadas por la gripe también entran esta categoría
· Sida
· Enfermedades diarreicas
· Tuberculosis
· Meningitis
· Hepatitis B aguda
Enfermedades infecciosas que mas muerte causan en todo el mundo:
· Infección respiratoria de vías bajas: afecta a la traquea, los bronquios y los pulmones (el tracto respiratorio interior) son las patologías que causan más muerte en el mundo. (el confidencial)
Sida: pese a los enormes esfuerzos realizados en las últimas décadas para detener su avance; en síndrome de inmunodeficiencia adquirida sigue siendo la sexta causa de muerte a nivel global y la segunda enfermedad infecciosa en términos de mortalidad.
· Enfermedades diarreicas :está íntimamente asociada a las deshidratación la malnutrición y la calidad de agua
· Tuberculosis: infección bacteriana contagiosa que afecta principalmente a los pulmones aunque puede contagiarse a otros órganos.
· Malaria: producida por los parásitos del género plasmodio que transportan los mosquitos.
· Meningitis: aparece cuando una infección (vírica o bacteriana) inflama las meninges.
· Hepatitis B aguda: la enfermedad se propaga al entrar en contacto con la sangre, el semen u otro líquido corporal de la persona infectada.
· Sarampión: es una enfermedad que gracias a las vacunas están a punto de erradicarse
· Sífilis : infección de transmisión sexual que es muy difícil contraer por otras vías
· Encefalitis: inflamación del encéfalo que puede ser provocada por una gran variedad de bacterias parásitos hongos o virus
REFERENCIAS
el confidencial. (s.f.). Obtenido de https://www.elconfidencial.com/alma-corazon-vida/2014-08-08/las-diez-enfermedades-contagiosas-que-causan-mas-muertes-y-no-esta-el-ebola_173590/
organizacion , m. d. (s.f.). Obtenido de http://www.who.int/features/factfiles/noncommunicable_diseases/es/
Enfermedades graves
Una mujer de 23 años consulta por palpitaciones. Durante los
últimos 6 meses, ha notado heces blandas, adelgazamiento de 4,5 kg con
conservación del apetito y adecuada ingesta de alimentos e, irritabilidad. Se
la nota ansiosa con una frecuencia de pulso de 119 latidos por minuto y una
tensión arterial de 137/80 mm Hg. Se palpa la glándula tiroides con un tamaño
doble del normal, indolora y se ausculta un soplo sobre la glándula. El
agrandamiento es difuso y simétrico. Presenta aumento de la hendidura palpebral
pero no proptosis o edema periorbitario. La tirotrofina sérica es 0,03 µU/mL
(normal 0,35 a 4,50) y la tiroxina libre es 4,10 ng/dL (normal: 0,89 a 1,76).
¿Cómo continúa la evaluación y el tratamiento?
El problema clínico
La enfermedad de Graves afecta aproximadamente al 0,5% de la
población y es la causa del 50 a 80% de los casos de hipertiroidismo. El
hipertiroidismo de la enfermedad de Graves es el resultado de la acción de
anticuerpos IgG circulantes que se unen y activan al receptor de la tirotrofina
acoplada a la proteína G. Esta activación estimula la hipertrofia y la
hiperplasia folicular, causando el agrandamiento tiroideo, como así aumenta la
producción de hormona tiroidea y la fracción de triiodotironina (T3) relativa a
la tiroxina (T4) en la secreción tiroidea (aproximadamente 20% pero puede
alcanzar el 30%). Las pruebas de función tiroidea en la enfermedad de Graves
revelan un nivel suprimido de tirotrofina sérica y niveles elevados de T4 y T3
séricas. Un nivel de tirotrofina sérica suprimido con valores normales de T4 y
T3 se conoce como hipertiroidismo subclínico.
La oftalmopatía de Graves aparece en el 30 a 50% de los
pacientes con enfermedad de Graves pero se detecta en más del 80% de los
pacientes sometidos a estudios por imágenes orbitales. Las manifestaciones de
la oftalmopatía, cuya gravedad es variable, evolucionan independientemente de
la enfermedad tiroidea. Puede presentar con proptosis, edema periorbitario e
inflamación, queratitis por exposición, fotofobia, infiltración de los músculos
extraoculares y abertura de la hendidura palpebral (producida por la mayor
estimulación adrenérgica).
Las mujeres sufren la enfermedad en una proporción 5 a 10
veces mayor que los hombres. El pico de incidencia ocurre entre los 40 y los 60
años, aunque puede aparecer a cualquier edad. La tasa de concordancia entre
gemelos homocigotos es del 35%. En las personas predispuestas genéticamente hay
factores que pueden desencadenarla, como el estrés, la infección y un parto
reciente. Se han identificado varios locus genéticos asociados que confieren
susceptibilidad a la enfermedad de Graves sola o acompañada por la tiroiditis
de Hashimoto. Una historia familiar de enfermedad tiroidea, especialmente en
familiares maternos, se asocia con mayor incidencia de enfermedad de Graves y
con una edad menor de comienzo.
Evaluación
Manifestaciones clínicas
Los síntomas de hipertiroidismo de la enfermedad de Graves
son:
Intolerancia al calor
Trastornos del sueño
Temblores
Aumento de la frecuencia defecatoria
Debilidad de los músculos proximales
Irritabilidad
Irregularidades menstruales
Los signos más comunes son:
Taquicardia
Mirada fija
Aumento de la hendidura palpebral
Proptosis
Bocio
Temblor de reposo
Hiperreflexia
Calor
Piel húmeda
Piel lisa
Signos más raros (<1%):
Dermopatía (por ej., mixedema pretibial)
Acropaquia tiroidea (dedos hipocráticos o en palillo de tambor)
Los hombres con enfermedad de Graves pueden tener:
Ginecomastia
Disminución de la libido
Disfunción eréctil
Disminución de la libido
Disfunción eréctil
La pérdida de peso, tanto a expensas de la grasa como de la
masa corporal magra es común, a pesar del aumento del apetito y de la ingesta
de alimentos. La enfermedad de Graves se asocia con una menor calidad de vida
debido a los efectos metabólicos del exceso de hormona tiroidea, la presencia
de anticuerpos de los receptores de tirotrofina (trastornos del sueño y
labilidad emocional) y los efectos estéticos (bocio y oftalmopatía).
Los pacientes de más edad, comparados con los jóvenes,
tienen más taquicardia y temblor, y presentan con más frecuencia adelgazamiento
y depresión (hipertiroidismo apático). Las manifestaciones cardiovasculares,
especialmente la fibrilación auricular, son comunes en los mayores de 50 años.
Evaluación diagnóstica
Los primeros pasos diagnósticos en un paciente con un nivel
que expresa supresión de tirotrofina y manifestaciones clínicas de
hipertiroidismo se basan en los siguientes estudios:
Laboratorio
Tirotrofina
T4 libre
T3 total y T3 libre
Anticuerpos antitiroideos
Inhibición del
receptor de unión a la tirotrofina
Inmunoglobulina
estimulante de la tiroides
Antiperoxidasa
Imágenes
Ecografía tiroidea
Centellograma de captación de iodo
Tomografía computarizada o resonancia magnética del cuello
Imágenes orbitarias
La presencia de anticuerpos en la enfermedad de Graves es
útil para evaluar ciertas enfermedades, pero no se solicitan sistemáticamente
para el diagnóstico de la enfermedad o el control de su actividad.
Es escaneo 24 horas después de la administración de Iodo
radioactivo (I131) brinda una medida de la captación de Iodo. Está indicado en
pacientes con sospecha de tiroiditis indolora y en quienes presentan una
glándula tiroides irregular o nodular.
En la enfermedad de Graves la ecografía Doppler puede
mostrar un aumento del flujo sanguíneo mientras que el flujo disminuido es
característico de la tiroiditis, aunque a veces estas dos enfermedades se
superponen y los hallazgos dependen del instrumento y el operador. Los nódulos
no funcionantes deben hacer sospechar un cáncer tiroideo, y está indicada la
ecografía y la aspiración por punción con aguja fina para el examen citológico.
Algunos estudios indican que el cáncer tiroideo papilar en un paciente con
enfermedad de Graves es más agresivo que en los pacientes sin dicha enfermedad.
Estudios oftalmológicos
La medición de la prominencia ocular por medio de un
exoftalmómetro puede comparar los cambios a través del tiempo. El campo visual,
como así las imágenes orbitarias son útiles en algunos pacientes; los pacientes
con síntomas importantes deben ser derivados al oftalmólogo.
Otros estudios diagnósticos
En pacientes con arritmias, el electrocardiograma permitirá
confirmar o descartar la fibrilación auricular. Las mujeres posmenopáusicas y
otros pacientes en riesgo de pérdida ósea previos o coincidentes con la
enfermedad de Graves requieren una densitometría. Los bocios grandes pueden
provocar obstrucción de la vía aérea o esofágica, causando trastornos
respiratorios o disfagia, pudiendo comprobarlo con una tomografía computarizada
o una resonancia magnética del cuello.
Tratamiento
Las opciones terapéuticas son las siguientes:
Fármacos antitiroideos
I131
Cirugía
En un estudio aleatorizado comparativo se comprobó que las
tres opciones tienen una eficacia similar, aunque la tasa de recaida fue mayor
en los pacientes que recibieron antitiroideos (40%) comparados con los tratados
con I131 (21%) y cirugía (5%).
Tratamiento farmacológico
Los fármacos antitiroideos, especialmente las tionamidas
(propiltiouracilo o metimazol), suelen utilizarse como tratamiento primario e
interfieren principalmente con la síntesis de hormona tiroidea. El uso de estos
fármacos como tratamiento inicial depende de la zona geográfica. Son más usados
en Europa y Asia mientras que en Estados Unidos es más utilizado el I131.
Algunos estudios comparativos observaron más ventajes del metimazol sobre el
propiltiouracilo (vida media más larga y menos efectos colaterales).
Los efectos secundarios de ambos fármacos reconocidos son
las erupciones, artralgias, inflamación hepática y agranulocitosis (esta
última: 0,1 a 0,3% de los casos).
La agranulocitosis se manifiesta con fiebre, dolor de
garganta y úlceras en la boca, debiendo confirmar inmediatamente su presencia
mediante un recuento de leucocitos y suspender la medicación. No se recomienda
el control prospectivo del número de leucocitos ya que la agranulocitosis es de
carácter agudo y no se detecta por la vigilancia periódica. Puede aparecer en
cualquier momento del tratamiento y tiene más posibilidad de producirse en
pacientes mayores y personas que reciben dosis más elevadas de antitiroideos.
El aumento de las aminotransferasas puede deberse al efecto
directo de la hormona tiroidea sobre el hígado como así de los antitiroideos.
El tratamiento de la enfermedad provoca aumento de peso (4,5
kg aproximadamente) debido a la normalización del metabolismo alterado en la
enfermedad de Graves. A las 3 a 4 semanas del tratamiento comienza la mejoría
de la mayoría de los síntomas. Mientras tanto, se puede administrar un curso
corto de bloqueantes adrenérgicos ß para mejorar el temblor, las palpitaciones
y la sudoración. La dosis de antitiroideos debe ajustarse hasta normalizar T3 y
T4 y después mantener el nivel normal de tirotrofina. La tasa promedio de
remisión (menos observada en hombres >40 años y pacientes con enfermedad más
activa) es del 30 al 50% pero la recaída ocurre en más del 50%. Con respecto a
las tasas de remisión en relación con la duración del tratamiento o el
tratamiento adyuvante con T4, los resultados de los estudios no son
coincidentes.
Tratamiento con I131
El Iodo radioactivo puede usarse como tratamiento inicial o
luego del tratamiento farmacológico. Tres a 7 días antes de su administración
se deben suspender los antitiroideos para evitar la disminución de su acción.
Antes de iniciar el tratamiento se hará un estudio de captación de I131de 24
horas, ya que la captación difusa del I131 confirma el diagnóstico de
enfermedad de Graves. El porcentaje de captación (solo o en combinación con el
tamaño de la glándula) también se utiliza para calcular la dosis de I131,
aunque algunos médicos usan una dosis fija de Iodo sin tener en cuenta la
captación. El objetivo de este tratamiento es provocar un hipotiroidismo para
evitar la recurrencia de la enfermedad, lo que se consigue en aproximadamente
el 80% de los pacientes,
Todas las mujeres en edad reproductiva deben hacerse una
prueba de embarazo inmediatamente antes del tratamiento. El excedente de I131
se excreta por orina, exponiendo al contenido pélvico a la acción de la
radiación, atraviesa la placenta y puede ser captado por la glándula tiroides
del feto al final del primer trimestre de gestación o después. Aunque la vida
media del I131 es solo de 1 semana, suele indicarse a mujeres sin interés de
concebir en los 6 a 12 meses siguientes al tratamiento con I131. Los efectos
colaterales son una forma de tiroiditis por radiación que causa dolor en el
cuello y en algunos casos, un aumento transitorio de hormona tiroidea. El
riesgo de enfermedad cardiovascular y algunos cánceres que aparece en pacientes
hipertiroideos con bocio multinodular tóxico que se observa después del
tratamiento con I131 no se observa en la enfermedad de Graves tratada con I131
lo que se debería más al hipertiroidismo que al tratamiento con iodo. Varios
estudios comprobaron una asociación entre el empeoramiento de la oftalmopatía
de Graves grave y el I131, no así en pacientes con oftalmopatía leve. Un curso
de 3 meses de prednisona redujo el número de pacientes con empeoramiento de la
oftalmopatía. Si bien en los hombres se observó una disminución de la
testosterona, no tuvo efectos sobre la concentración espermática o la función
testicular en forma permanente.
Cirugía
La cirugía es el tratamiento menos utilizado pero puede ser
efectivo en pacientes bajo ciertas situaciones clínicas, como en pacientes con
complicaciones del tratamiento farmacológico, embarazadas que requieren dosis
elevadas de antitiroideos, pacientes que rechazan el tratamiento radioactivo o
que tienen bocios grandes o nódulos sospechosos y, para pacientes que desean un
tratamiento rápido y definitivo. Se recomienda hacer un tratamiento
preoperatorio con ioduro de potasio supersaturado, solución de Lugol o ipodato,
un agente de contraste radiográfico iodado, dado que disminuyen la producción y
liberación de hormona tiroidea y la vascularización de la glándula.
Tratamiento de la oftalmopatía
Se utilizan glucocorticoides sistémicos e intraoculares,
antiinflamatorios e inmunosupresores, radiación y una serie de procedimientos
quirúrgicos.
Enfermedad de Graves y embarazo
Tanto el propiltiouracilo y el metimazol atraviesan la
placenta y pueden afectar la función tiroidea fetal, en especial en dosis
elevadas. En EE. UU., durante el embarazo se recomienda el uso de
propiltiouracilo dado que se han publicado algunos casos de aplasia cutis y defectos
gastrointestinales fetales por el metimazol. Se debe controlar el desarrollo
fetal mediante la ecografía y buscar la presencia de bocio fetal, lo que
indicaría un tratamiento excesivo con antitiroideos en la madre o enfermedad de
Graves del feto. En mujeres sin plan de embarazo se puede ofrecer el
tratamiento con I131 o la cirugía. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con
enfermedad de Graves puede tratarse medicamente durante el embarazo, teniendo
como objetivo un nivel de T4 algo por encima del límite superior normal. Las
complicaciones maternas de la enfermedad de Graves son la preeclampsia y el
parto pretérmino. En general, la enfermedad mejora en el segundo y el tercer
trimestre del embarazo, lo que permite reducir o suspender los fármacos antitiroideos,
aunque la enfermedad puede reaparecer durante el período posparto.
Áreas de incertidumbre
Se necesitan más estudios sobre los factores genéticos que
se asocian con la susceptibilidad a la enfermedad de Graves y los factores que
la desencadenan. Las manifestaciones ocular y cutánea de la enfermedad también
requieren más estudio. Todavía es tema de debate la elección entre el
tratamiento farmacológico y el radioactivo y temas con el mecanismo de remisión
y, el momento del tratamiento farmacológico antes y después del tratamiento
radioactivo. Queda por establecer cuáles son los niveles séricos limítrofes
deseados de la T4 en la madre, en relación con los riesgos sobre el feto.
Conclusiones y recomendaciones
En el paciente descrito en la presentación del caso, la
duración de los síntomas, los niveles elevados de T4 y T3 y los niveles
suprimidos de tirotrofina, más el cuadro clínico característico llevan al
diagnóstico presuntivo de enfermedad de Graves. Para hacer el diagnóstico en
esta paciente no es necesario hacer un centellograma de captación de yodo.
Las opciones terapéuticas deben ser analizadas junto con el
paciente. Los autores del presente artículo recomiendan como primera elección a
los agentes antitiroideos, ya que consideran que con el mismo se consigue una
remisión sostenida. El tratamiento inicial con I131 también es una opción, y se
podría eliminar la necesidad de usar fármacos antitiroideos durante un embarazo
futuro. Si se planea el tratamiento farmacológico, primero habría que hacer un
recuento de leucocitos y determinación de aminotransferasas. En una paciente no
embarazada, los autores recomiendan el metimazol, que puede ser administrado
una sola vez por día. Se le explica a la paciente que si tiene fiebre u otros
signos de infección debe suspender la medicación y hacer un recuento
leucocitario e iniciar un tratamiento anticonceptivo. Al iniciar el tratamiento
puede administrarse un bloqueante adrenérgico ß para aliviar los síntomas
simpáticos. Las pruebas tiroideas se repetirán aproximadamente a las 3 semanas;
la tirotrofina sérica suele permanecer suprimida unos 7 meses. Se aconseja
seguir el tratamiento durante 18 meses para aumentar la posibilidad de
remisión. Si la enfermedad reaparece luego de haber suspendido la medicación,
habría que considerar el tratamiento con I131, aunque también son opciones la
cirugía o seguir con el tratamiento farmacológico.Presentación de un caso
Una mujer de 23 años consulta por palpitaciones. Durante los
últimos 6 meses, ha notado heces blandas, adelgazamiento de 4,5 kg con
conservación del apetito y adecuada ingesta de alimentos e, irritabilidad. Se
la nota ansiosa con una frecuencia de pulso de 119 latidos por minuto y una
tensión arterial de 137/80 mm Hg. Se palpa la glándula tiroides con un tamaño
doble del normal, indolora y se ausculta un soplo sobre la glándula. El
agrandamiento es difuso y simétrico. Presenta aumento de la hendidura palpebral
pero no proptosis o edema periorbitario. La tirotrofina sérica es 0,03 µU/mL
(normal 0,35 a 4,50) y la tiroxina libre es 4,10 ng/dL (normal: 0,89 a 1,76).
¿Cómo continúa la evaluación y el tratamiento?
El problema clínico
La enfermedad de Graves afecta aproximadamente al 0,5% de la
población y es la causa del 50 a 80% de los casos de hipertiroidismo. El
hipertiroidismo de la enfermedad de Graves es el resultado de la acción de
anticuerpos IgG circulantes que se unen y activan al receptor de la tirotrofina
acoplada a la proteína G. Esta activación estimula la hipertrofia y la
hiperplasia folicular, causando el agrandamiento tiroideo, como así aumenta la
producción de hormona tiroidea y la fracción de triiodotironina (T3) relativa a
la tiroxina (T4) en la secreción tiroidea (aproximadamente 20% pero puede
alcanzar el 30%). Las pruebas de función tiroidea en la enfermedad de Graves
revelan un nivel suprimido de tirotrofina sérica y niveles elevados de T4 y T3
séricas. Un nivel de tirotrofina sérica suprimido con valores normales de T4 y
T3 se conoce como hipertiroidismo subclínico.
La oftalmopatía de Graves aparece en el 30 a 50% de los
pacientes con enfermedad de Graves pero se detecta en más del 80% de los
pacientes sometidos a estudios por imágenes orbitales. Las manifestaciones de
la oftalmopatía, cuya gravedad es variable, evolucionan independientemente de
la enfermedad tiroidea. Puede presentar con proptosis, edema periorbitario e
inflamación, queratitis por exposición, fotofobia, infiltración de los músculos
extraoculares y abertura de la hendidura palpebral (producida por la mayor
estimulación adrenérgica).
Las mujeres sufren la enfermedad en una proporción 5 a 10
veces mayor que los hombres. El pico de incidencia ocurre entre los 40 y los 60
años, aunque puede aparecer a cualquier edad. La tasa de concordancia entre
gemelos homocigotos es del 35%. En las personas predispuestas genéticamente hay
factores que pueden desencadenarla, como el estrés, la infección y un parto reciente.
Se han identificado varios locus genéticos asociados que confieren
susceptibilidad a la enfermedad de Graves sola o acompañada por la tiroiditis
de Hashimoto. Una historia familiar de enfermedad tiroidea, especialmente en
familiares maternos, se asocia con mayor incidencia de enfermedad de Graves y
con una edad menor de comienzo.
Evaluación
Manifestaciones clínicas
Los síntomas de hipertiroidismo de la enfermedad de Graves
son:
Pérdida de peso
Intolerancia al calor
Trastornos del sueño
Temblores
Aumento de la frecuencia defecatoria
Debilidad de los músculos proximales
Irritabilidad
Irregularidades menstruales
Los signos más comunes son:
Taquicardia
Mirada fija
Aumento de la hendidura palpebral
Proptosis
Bocio
Temblor de reposo
Hiperreflexia
Calor
Piel húmeda
Piel lisa
Signos más raros (<1%):
Dermopatía (por ej., mixedema pretibial)
Acropaquia tiroidea (dedos hipocráticos o en palillo de
tambor)
Los hombres con enfermedad de Graves pueden tener:
Ginecomastia
Disminución de la libido
Disfunción eréctil
La pérdida de peso, tanto a expensas de la grasa como de la
masa corporal magra es común, a pesar del aumento del apetito y de la ingesta
de alimentos. La enfermedad de Graves se asocia con una menor calidad de vida
debido a los efectos metabólicos del exceso de hormona tiroidea, la presencia
de anticuerpos de los receptores de tirotrofina (trastornos del sueño y
labilidad emocional) y los efectos estéticos (bocio y oftalmopatía).
Los pacientes de más edad, comparados con los jóvenes, tienen
más taquicardia y temblor, y presentan con más frecuencia adelgazamiento y
depresión (hipertiroidismo apático). Las manifestaciones cardiovasculares,
especialmente la fibrilación auricular, son comunes en los mayores de 50 años.
Evaluación diagnóstica
Los primeros pasos diagnósticos en un paciente con un nivel
que expresa supresión de tirotrofina y manifestaciones clínicas de
hipertiroidismo se basan en los siguientes estudios:
Laboratorio
Tirotrofina
T4 libre
T3 total y T3 libre
Anticuerpos antitiroideos
Inhibición del
receptor de unión a la tirotrofina
Inmunoglobulina
estimulante de la tiroides
Antiperoxidasa
Imágenes
Ecografía tiroidea
Centellograma de captación de iodo
Tomografía computarizada o resonancia magnética del cuello
Imágenes orbitarias
La presencia de anticuerpos en la enfermedad de Graves es
útil para evaluar ciertas enfermedades, pero no se solicitan sistemáticamente
para el diagnóstico de la enfermedad o el control de su actividad.
Es escaneo 24 horas después de la administración de Iodo
radioactivo (I131) brinda una medida de la captación de Iodo. Está indicado en
pacientes con sospecha de tiroiditis indolora y en quienes presentan una
glándula tiroides irregular o nodular.
En la enfermedad de Graves la ecografía Doppler puede
mostrar un aumento del flujo sanguíneo mientras que el flujo disminuido es
característico de la tiroiditis, aunque a veces estas dos enfermedades se
superponen y los hallazgos dependen del instrumento y el operador. Los nódulos
no funcionantes deben hacer sospechar un cáncer tiroideo, y está indicada la
ecografía y la aspiración por punción con aguja fina para el examen citológico.
Algunos estudios indican que el cáncer tiroideo papilar en un paciente con
enfermedad de Graves es más agresivo que en los pacientes sin dicha enfermedad.
Estudios oftalmológicos
La medición de la prominencia ocular por medio de un
exoftalmómetro puede comparar los cambios a través del tiempo. El campo visual,
como así las imágenes orbitarias son útiles en algunos pacientes; los pacientes
con síntomas importantes deben ser derivados al oftalmólogo.
Otros estudios diagnósticos
En pacientes con arritmias, el electrocardiograma permitirá
confirmar o descartar la fibrilación auricular. Las mujeres posmenopáusicas y
otros pacientes en riesgo de pérdida ósea previos o coincidentes con la
enfermedad de Graves requieren una densitometría. Los bocios grandes pueden
provocar obstrucción de la vía aérea o esofágica, causando trastornos
respiratorios o disfagia, pudiendo comprobarlo con una tomografía computarizada
o una resonancia magnética del cuello.
Tratamiento
Las opciones terapéuticas son las siguientes:
Fármacos antitiroideos
I131
Cirugía
En un estudio aleatorizado comparativo se comprobó que las
tres opciones tienen una eficacia similar, aunque la tasa de recaida fue mayor
en los pacientes que recibieron antitiroideos (40%) comparados con los tratados
con I131 (21%) y cirugía (5%).
Tratamiento farmacológico
Los fármacos antitiroideos, especialmente las tionamidas
(propiltiouracilo o metimazol), suelen utilizarse como tratamiento primario e
interfieren principalmente con la síntesis de hormona tiroidea. El uso de estos
fármacos como tratamiento inicial depende de la zona geográfica. Son más usados
en Europa y Asia mientras que en Estados Unidos es más utilizado el I131.
Algunos estudios comparativos observaron más ventajes del metimazol sobre el
propiltiouracilo (vida media más larga y menos efectos colaterales).
Los efectos secundarios de ambos fármacos reconocidos son
las erupciones, artralgias, inflamación hepática y agranulocitosis (esta
última: 0,1 a 0,3% de los casos).
La agranulocitosis se manifiesta con fiebre, dolor de
garganta y úlceras en la boca, debiendo confirmar inmediatamente su presencia
mediante un recuento de leucocitos y suspender la medicación. No se recomienda
el control prospectivo del número de leucocitos ya que la agranulocitosis es de
carácter agudo y no se detecta por la vigilancia periódica. Puede aparecer en
cualquier momento del tratamiento y tiene más posibilidad de producirse en
pacientes mayores y personas que reciben dosis más elevadas de antitiroideos.
El aumento de las aminotransferasas puede deberse al efecto
directo de la hormona tiroidea sobre el hígado como así de los antitiroideos.
El tratamiento de la enfermedad provoca aumento de peso (4,5
kg aproximadamente) debido a la normalización del metabolismo alterado en la
enfermedad de Graves. A las 3 a 4 semanas del tratamiento comienza la mejoría
de la mayoría de los síntomas. Mientras tanto, se puede administrar un curso
corto de bloqueantes adrenérgicos ß para mejorar el temblor, las palpitaciones
y la sudoración. La dosis de antitiroideos debe ajustarse hasta normalizar T3 y
T4 y después mantener el nivel normal de tirotrofina. La tasa promedio de
remisión (menos observada en hombres >40 años y pacientes con enfermedad más
activa) es del 30 al 50% pero la recaída ocurre en más del 50%. Con respecto a
las tasas de remisión en relación con la duración del tratamiento o el
tratamiento adyuvante con T4, los resultados de los estudios no son
coincidentes.
Tratamiento con I131
El Iodo radioactivo puede usarse como tratamiento inicial o
luego del tratamiento farmacológico. Tres a 7 días antes de su administración
se deben suspender los antitiroideos para evitar la disminución de su acción.
Antes de iniciar el tratamiento se hará un estudio de captación de I131de 24
horas, ya que la captación difusa del I131 confirma el diagnóstico de
enfermedad de Graves. El porcentaje de captación (solo o en combinación con el
tamaño de la glándula) también se utiliza para calcular la dosis de I131,
aunque algunos médicos usan una dosis fija de Iodo sin tener en cuenta la captación.
El objetivo de este tratamiento es provocar un hipotiroidismo para evitar la
recurrencia de la enfermedad, lo que se consigue en aproximadamente el 80% de
los pacientes,
Todas las mujeres en edad reproductiva deben hacerse una
prueba de embarazo inmediatamente antes del tratamiento. El excedente de I131
se excreta por orina, exponiendo al contenido pélvico a la acción de la
radiación, atraviesa la placenta y puede ser captado por la glándula tiroides
del feto al final del primer trimestre de gestación o después. Aunque la vida
media del I131 es solo de 1 semana, suele indicarse a mujeres sin interés de
concebir en los 6 a 12 meses siguientes al tratamiento con I131. Los efectos
colaterales son una forma de tiroiditis por radiación que causa dolor en el
cuello y en algunos casos, un aumento transitorio de hormona tiroidea. El
riesgo de enfermedad cardiovascular y algunos cánceres que aparece en pacientes
hipertiroideos con bocio multinodular tóxico que se observa después del
tratamiento con I131 no se observa en la enfermedad de Graves tratada con I131
lo que se debería más al hipertiroidismo que al tratamiento con iodo. Varios
estudios comprobaron una asociación entre el empeoramiento de la oftalmopatía
de Graves grave y el I131, no así en pacientes con oftalmopatía leve. Un curso
de 3 meses de prednisona redujo el número de pacientes con empeoramiento de la
oftalmopatía. Si bien en los hombres se observó una disminución de la
testosterona, no tuvo efectos sobre la concentración espermática o la función
testicular en forma permanente.
Cirugía
La cirugía es el tratamiento menos utilizado pero puede ser
efectivo en pacientes bajo ciertas situaciones clínicas, como en pacientes con
complicaciones del tratamiento farmacológico, embarazadas que requieren dosis
elevadas de antitiroideos, pacientes que rechazan el tratamiento radioactivo o
que tienen bocios grandes o nódulos sospechosos y, para pacientes que desean un
tratamiento rápido y definitivo. Se recomienda hacer un tratamiento
preoperatorio con ioduro de potasio supersaturado, solución de Lugol o ipodato,
un agente de contraste radiográfico iodado, dado que disminuyen la producción y
liberación de hormona tiroidea y la vascularización de la glándula.
Tratamiento de la oftalmopatía
Se utilizan glucocorticoides sistémicos e intraoculares,
antiinflamatorios e inmunosupresores, radiación y una serie de procedimientos
quirúrgicos.
Enfermedad de Graves y embarazo
Tanto el propiltiouracilo y el metimazol atraviesan la
placenta y pueden afectar la función tiroidea fetal, en especial en dosis
elevadas. En EE. UU., durante el embarazo se recomienda el uso de
propiltiouracilo dado que se han publicado algunos casos de aplasia cutis y
defectos gastrointestinales fetales por el metimazol. Se debe controlar el
desarrollo fetal mediante la ecografía y buscar la presencia de bocio fetal, lo
que indicaría un tratamiento excesivo con antitiroideos en la madre o
enfermedad de Graves del feto. En mujeres sin plan de embarazo se puede ofrecer
el tratamiento con I131 o la cirugía. Sin embargo, la mayoría de las mujeres
con enfermedad de Graves puede tratarse medicamente durante el embarazo,
teniendo como objetivo un nivel de T4 algo por encima del límite superior
normal. Las complicaciones maternas de la enfermedad de Graves son la
preeclampsia y el parto pretérmino. En general, la enfermedad mejora en el
segundo y el tercer trimestre del embarazo, lo que permite reducir o suspender
los fármacos antitiroideos, aunque la enfermedad puede reaparecer durante el
período posparto.
Áreas de incertidumbre
Se necesitan más estudios sobre los factores genéticos que
se asocian con la susceptibilidad a la enfermedad de Graves y los factores que
la desencadenan. Las manifestaciones ocular y cutánea de la enfermedad también
requieren más estudio. Todavía es tema de debate la elección entre el
tratamiento farmacológico y el radioactivo y temas con el mecanismo de remisión
y, el momento del tratamiento farmacológico antes y después del tratamiento
radioactivo. Queda por establecer cuáles son los niveles séricos limítrofes
deseados de la T4 en la madre, en relación con los riesgos sobre el feto.
Conclusiones y recomendaciones
En el paciente descrito en la presentación del caso, la
duración de los síntomas, los niveles elevados de T4 y T3 y los niveles
suprimidos de tirotrofina, más el cuadro clínico característico llevan al
diagnóstico presuntivo de enfermedad de Graves. Para hacer el diagnóstico en
esta paciente no es necesario hacer un centellograma de captación de yodo.
Las opciones terapéuticas deben ser analizadas junto con el
paciente. Los autores del presente artículo recomiendan como primera elección a
los agentes antitiroideos, ya que consideran que con el mismo se consigue una
remisión sostenida. El tratamiento inicial con I131 también es una opción, y se
podría eliminar la necesidad de usar fármacos antitiroideos durante un embarazo
futuro. Si se planea el tratamiento farmacológico, primero habría que hacer un
recuento de leucocitos y determinación de aminotransferasas. En una paciente no
embarazada, los autores recomiendan el metimazol, que puede ser administrado
una sola vez por día. Se le explica a la paciente que si tiene fiebre u otros
signos de infección debe suspender la medicación y hacer un recuento leucocitario
e iniciar un tratamiento anticonceptivo. Al iniciar el tratamiento puede
administrarse un bloqueante adrenérgico ß para aliviar los síntomas simpáticos.
Las pruebas tiroideas se repetirán aproximadamente a las 3 semanas; la
tirotrofina sérica suele permanecer suprimida unos 7 meses. Se aconseja seguir
el tratamiento durante 18 meses para aumentar la posibilidad de remisión. Si la
enfermedad reaparece luego de haber suspendido la medicación, habría que
considerar el tratamiento con I131, aunque también son opciones la cirugía o
seguir con el tratamiento farmacológico.
https://salud360.cienradios.com/las-20-enfermedades-mas-mortales-y-peligrosas-del-mundo/
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